HerhaalreceptRepeat prescription Uw gegevens / Your details Dit formulier wordt beveiligd verstuurd / This form is sent securely Achternaam / Surname * Voorletters / Initials* E-mail / email * Apotheek / Pharmacy * Geboortedatum / Date of birth * Telefoonnummer / Phone number * Bezorgen / Deliver ? Nee Ja Uw bestelling / Your order Medicijn / Medicine * Sterkte / Strength Aantal / Dosage Gebruik / Use Verstuur / Send